| E-mail |
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| お名前（漢字） |
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| お名前（ローマ字） |
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| 性別 |
Male Female |
| 生年月日 |
年※半角数字
月
日
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| 年齢 |
※半角数字 |
| 保護者氏名（漢字） |
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| 滞在国 |
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| 滞在理由 |
家族帯同 単身留学 |
| 在学学校名 |
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| 在学学校での学年 |
〔例：G11〕 |
| 日本での学年 |
〔例：高校２年〕 |
| 卒業予定時期 |
月
月
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興味のあるコース
※興味のあるコースすべてに
チェックをしてください。
（任意記入） |
【通学コース】
帰国生大学受験コース
上智・早稲田他国際系大学受験コース
一時帰国生対策のTOEFL®＆SAT 〔帰国時期 月 週間〕
【E-School（Web学習+コーチング＋通学）】
e-帰国生（G12生対象）
e-帰国生（G9-11生対象）
e-Sophia/Waseda
他
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志望大学
（任意記入） |
1. 大学学部
2. 大学学部
3. 大学学部
未定
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